의료보험은 어떤 비용을 정산받을 수 있고 어떤 비용은 정산받을 수 없을가? 이는 의료보험목록을 참고해야 한다.

　　의료보험에는 의료보험약품목록, 진료항목목록과 의료서비스시설범위목록, 즉 우리가 자주 말하는 ‘3대 목록’이 있다.

　　‘3대 목록’이란 무엇인가?

　　보험가입인원 기본의료수요를 만족시키고 기본의료보험 용약, 진료 등 방면의 관리를 규범화하기 위해 북경시는 기본의료보험약품목록, 진료항목과 의료서비스시설의 정산범위(‘3대 목록’)를 규정했다. 보험가입자가 지정병원에서 발생한 3대 목록에 부합되는 관련 의료비용은 의료보험기금의 규정에 따라 지불을 한다.

　　기본의료보험 약품목록

　　갑류 약품

　　림상치료에서 반드시 사용해야 하고 광범위하게 사용되며 효과가 좋은 동일류형 약품중 가격이 낮은 악품을 가리킨다. 보험가입자가 이런 류형의 약품을 사용했다면 이는 전액 정삼범위에 포함되고 나중에 규정된 비례에 따라 정산받을 수 있다.

　　을류 약품

　　림상치료에서 선택 사용할 수 있고 효과가 좋으며 동일류형 약품중 갑류 약품가격에 비해 높은 약품이다. 보험가입자는 이런 류형의 약품을 사용할 때 개인이 일정한 비례를 지불하고 나머지 부분은 정산범위에 규정된 비례에 따라 정산을 받을 수 있다

　　진료항목목록

　　진료항목목록은 림상진료에서 반드시 사용해야 하고 안전하며 효과적이고 비용이 적합하며 물가부문에서 수금표준을 제정한 진료항목을 가리킨다.

　　정산받을 수 없는 진료항목: 진료등록비(挂号费), 병례제작비 및 각종 미용, 건강항목, 비기능성 성형, 교정수술 등이 포함된다.

　　의료서비스시설목록

　　의료서비스시설목록은 지정의료기구에서 제공한 진료, 치료와 간호를 받는 과정에서 반드시 필요한 서비스시설을 가리킨다.

　　정산받지 못하는 의료서비스시설: 구급차 교통비, 주원간호비, 목욕리발비용, 문화오락비용 등은 정산받지 못한다.

　　입원했을 때 의료보험은 어떻게 정산받는가?

　　의료보험목록외에 의료보험 정산비용과 관련된 개념은 또 정산비례, 정산시작선과 최고선이 있다.

　　의료보험은 상응한 비례를 규정해 정산을 진행한다.

　　시작선은 의료보험기금의 정산시작표준이다. 보험가입자는 지정의료기구에서 실제 발생한 ‘3대 목록’내 의료비용중 시작선 이하의 비용은 스스로 부담해야 하고 시작선을 초과한 비용은 규정과 비례에 따라 정산받을 수 있다.

　　최고선은 의료보험기금의 마지막 지불한도액이다. 보험가입자가 1년안에 의료보험기금에서 정산받을 수 있는 최대한도액을 말한다.

　　의료보험 정산비용 계산공식:

　　통일관리기금지불=(정책범위내 비용-시작선 비용)*정산비례

　　통일관리기금지불은 실제 발생하는 의료비용중 규정에 따라 의료보험통일기금에서 지불하는 금액을 말한다.

　　정책범위내 비용은 보험가입자가 발생한 기본의료보험지불범위에 부합되는 의료비용을 말한다.

　　정산비례는 의료보험통일기금에서 일정한 비례에 따라 보험가입자 정책범위내 의료비용을 지불하는 것으로 비례가 높을 수록 정산받을 수 있는 돈이 더 많다.

　　출처: 인민넷 조문판

　　편집: 전영매