2005년 6월 25일, 원고는 모 보험회사의 건강종신보험에 들었다. 2005년 9월, 원고는 또 당해 주보험계약의 부대입원치료보험에 가입하였으며 조항의 제5조에는 이렇게 명기하였다. 본 부대계약은 효력을 발생하는 날부터 90일후에 병으로 입원치료를 할 경우 피보험자는 입원한 날부터 90일까지의 실제 지불한 치료비용에 대하여 80%의 비례에 따라 보험금을 지급한다. 원고는 2006년 4월 13일부터 4월 19일까지 병으로 모 시 병원에 입원하여 치료하였다.
이 기간에 실제로 든 치료비용은 도합 3,000원이며 원고 개인이 1,000원을 지급하고 사회의료총괄보험에서 2,000원을 지급하였다. 그후, 피고는 원고에게 의료보험금 800원을 지급하고 나머지 치료비는 원고가 실제 지출한것이 아니라는 리유로 거절하고 배상하지 않았다. 원고는 즉시 인민법원에 제소하고 지급하지 않은 보험배상금 1,600원을 지급하도록 판결할것을 청구하였다.
▶ 전문가의 답
본 사례의 관건은 당해 입원치료보험계약중의 “피보험자가 실제 지출한 치료비용”에 대하여 어떻게 리해하는가에 있다. 다시말하면 피보험자의 실제 지출이란 무엇인가? 보험계약에 의하면 보험계약자는 보험료를 지급할 의무를 지니며 보험자는 보험사고가 발생한후 약정한대로 배상 또는 보험금을 지급할 의무를 지닌다. 보험계약은 대부분이 서식계약이다. 말하자면 보험회사가 중복사용하기 위하여 사전에 작성해놓고 계약을 체결할 때 보험계약자와 협상하지 않는 계약이다. 보험계약자는 일반적으로 이런 보험계약에 서명하거나 서명하지 않을 권리만 있으며 개별조항에 대한 협상권리가 없다. 이러한 서식계약은 현재 사회생활중에 광범위하게 존재한다.
이런 계약은 상업활동에는 편의를 제공하지만 소비자에게는 잠재적인 손해를 구성할수 있다. 때문에 계약법은 서식조항의 적용에 대하여 특별히 규정을 하였다. 계약법 제39조는 다음과 같이 규정하였다. 서식조항을 적용하여 계약을 체결할 경우 서식조항을 제공한 일방은 공평의 원칙에 준거하여 당사자간의 권리와 의무를 확정하여야 하며 또한 합리한 방식을 취하여 상대방에 그 책임을 면제 또는 제한하는 조항에 류의할것을 요청하며 상대방의 요구에 따라 당해 조항에 대하여 설명을 가하여야 한다. 또한 서식조항이 위법으로 인해 무효가 되는 상황에 대해서도 규정하였다. 계약법 제40조는 다음과 같이 규정하였다. 서식조항에 이 법 제52조, 제53조가 정한 상황이 있거나 또는 서식조항을 제공한 일방이 자기의 책임을 면제하고 상대방의 책임을 가중하였으며 상대방의 주요권리를 배제한 경우 당해 조항은 무효하다. 쌍방이 서식조항의 리해에 분쟁이 생긴 경우에 대해서도 법률은 해결방법을 명확하게 규정하였다. 보험법 제17조 제1항은 다음과 같이 규정하였다.
“보험계약을 체결함에 있어서 보험자는 보험계약자에게 보험계약의 약관내용을 설명해주어야 하며 보험목적물이나 피보험자의 관련 상황에 대해 조회할수 있으며 보험계약자는 반드시 사실대로 고지하여야 한다.” 보험법 제18조는 다음과 같이 규정하였다. “보험계약중 보험자책임면제조항과 관련된 사항은 보험자가 보험계약체결시 보험계약자에게 명확히 설명해주어야 하며 명확한 설명을 하지 않은 경우 그 조항은 효력을 발생하지 못한다.” 분명한것은 본 사례에서 보험자는 이런 의무를 리행하지 않았으며 이로 인해 쌍방은 계약의 해석에 분쟁이 발생하였다. 우리 나라 계약법 제41조는 서식조항에 대하여 다음과 같이 규정하였다. 서식조항의 리해에 분쟁이 생긴 경우에는 일상적인 리해에 따라 해석하여야 한다.
서식조항에 대하여 두가지 이상의 해석이 있을 경우에는 서식조항을 제공한 일방에 불리한 해석을 하여야 한다. 본 사례에서 원고와 피고는 서식조항의 규정에 대한 리해에 있어서 분쟁이 발생하였으며 또 계약을 체결할 때 피고는 고지의무를 다하지 않았다. 최종, 법원은 보험회사 일방에 불리한 해석을 적용하고 원고가 입원하여 발생한 일체 치료비용의 80%를 피고가 부담하라는 판결을 하였다.
▶ 법적의거
"중화인민공화국 계약법"(1999년 3월 15일)
제39조, 제40조, 제41조(략함.)
"중화인민공화국 보험법"(2002년 10월 28일)
제17조, 제18조(략함.)
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