외지에서 온 농민공 증모는 북경의 한 식품가공공장에서 일하였는데 어느날 오후 출근한지 얼마 안되여 갑자기 가슴이 갑갑하고 숨이 차면서 몸이 불편해지더니 땅바닥에 쓰러져 의식을 잃었다. 다행히 동료들이 제때에 발견하고 120구급전화를 하여 구급치료를 받고서야 위험에서 벗어나게 되였다.

입원치료기간에 증모는 도합 치료비로 4만여원을 썼는데 단위에서 증모를 기본의료보험에 들여주었기때문에 그는 기본의료보험통일조달기금으로부터 2만여원을 보상받았다. 증모가 부담한 1만여원중에서 일부분은 의료보험에 가입한 종업원이 개인부담비례에 따라 지불해야 하는 비용에 속하는것이였고 일부분은 자부담해야 하는 약품항목에 속하는것이였다. 증모는 치료비용중 어떤 비용을 의료보험기금에서 보상해주는지 확실하게 알고싶었다.

답: 우선 외지농민공은 북경시 관련 규정에 따라 기본의료보험에 가입하며 북경시 기본의료보험 약품목록과 진료항목목록 및 서비스설비범위와 보상표준에 부합되는 다음의 의료비용은 기본의료보험통일조달기금과 거액의료비용호조자금의 보상범위에 포함된다.

1) 입원치료하는 경우의 의료비용.

2) 응급치료를 받은후 계속 의학관찰을 위해 응급실에 있다가 입원한 경우, 의학관찰을 위해 응급실에 있은 7일 이내의 의료비용.

3) 악성종양으로 인한 방사선치료와 화학치료, 신장투석, 신장이식후의 면역억제제 복용 등 외래진료시의 의료비용.

다음으로 상기 의료비용이 한 결산기내에 발생하였을 경우 단계별로 계산하고 합산하여 보상하는 방법에 따라 기본의료보험통일조달기금과 외지농민공은 다음의 비례에 따라 분담하여 지불한다.

1) 3급병원에서 발생한 의료비용

(1) 최소한도액에서 1만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 80%, 외지농민공이 20% 부담한다.

(2) 1만원 이상~3만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 85%, 외지농민공이 15% 부담한다.

(3) 3만원 이상~4만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 90%, 외지농민공이 10% 부담한다.

(4) 4만원을 초과하는 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 95%, 외지농민공이 5% 부담한다.

2) 2급병원에서 발생한 의료비용

(1) 최소한도액에서 1만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 82%, 외지농민공이 18% 부담한다.

(2) 1만원 이상~3만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 87%, 외지농민공이 13% 부담한다.

(3) 3만원 이상~4만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 92%, 외지농민공이 8% 부담한다.

(4) 4만원을 초과하는 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 97%, 외지농민공이 3% 부담한다.

3) 1급병원에서 발생한 의료비용

(1) 최소한도액에서 1만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 85%, 외지농민공이 15% 부담한다.

(2) 1만원 이상~3만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 90%, 외지농민공이 10% 부담한다.

(3) 3만원 이상~4만원까지의 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 95%, 외지농민공이 5% 부담한다.

(4) 4만원을 초과하는 부분은 기본의료보험통일조달기금에서 97%, 외지농민공이 3% 부담한다.

4) 기본의료보험통일조달기금에서 부담하는 최소한도액은 1,300원이며 년도내에 2차례 및 그 이상 입원치료를 받는 경우의 매개 결산기의 최소한도액은 650원이다.

5) 기본의료보험통일조달기금에서 1개 년도에 루계로 지불하는 최고액수는 5만원이다.

특별히 지적하고싶은것은 보상범위에 부합되는 의료비용이 1개 년도내 기본의료보험통일조달기금에서 지불하는 최고한도액을 초과할 경우, 70%는 거액의료비용호조자금에서 부담하고 개인이 30%를 부담하게 된다. 그러나 거액의료비용호조자금에서 1개 년도내에 지불하는 최고한도액은 10만원이다.

그러므로 의료보험기금에서 지불하여준 증모의 의료비용 2만여원은 첫째로 관련 비용이 기본의료보험통일조달기금과 거액의료비용호조자금의 보상범위에 든것이고 둘째로 상술한 비례의 분담기준에 따라 기본의료보험통일조달기금에서 상응한 의료비용을 부담하여준것이다.

【의거】 ≪북경시 외지농민공기본의료보험가입 잠정방법≫ 제5조, 제7~제8조.